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연명의료
김기주 기자 
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승인 2018.02.27  
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 일명 ‘웰다잉(Well-Dying)’법으로 불리는 ‘연명의료결정법’이 본격 시행에 들어갔다. 연명의료결정법의 본래 명칭은 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률’이다. 이 법이 시행됨에 따라 적극적인 치료에도 불구하고 호전될 가능성이 보이지 않는 환자들은 본인의 희망에 따라 불필요한 연명의료를 중단하고 자연스런 죽음을 선택할 수 있게 됐다. 보건복지부에서 지정한 의료기관윤리위원회 설치 의료기관이면서 사전연명의료의향서 등록기관인 전북대학교병원 공공보건의료사업실 장종환 팀장의 도움말로 연명의료결정법에 대에 알아본다.
 

 ◆연명의료결정법 Q&A

 -사망하는 모든 환자가 이 법의 적용을 받나요?

 ▲모든 사망 환자가 연명의료결정법의 적용을 받는 것은 아닙니다.

 예를 들어 응급의료에 관한 법률에 따른 응급상황에서의 응급환자, 집에서 사망하는 환자 등은 연명의료결정법의 적용을 받지 않습니다. 따라서 임종과정에 있는 환자라는 판단을 받고, 연명의료중단 등 결정을 이행하고자 하는 환자가 아닌 경우라면 의료법, 응급의료법 등 관련법에 의한 일반적인 원칙을 따르시면 됩니다.

 -모든 의료기관에서 연명의료중단 등 결정의 이행을 할 수 있나요?

 ▲그렇지 않습니다. 연명의료결정법에 따라 연명의료중단 등 결정 및 그 이행에 관한 업무를 수행하려는 의료기관은 의료기관 윤리위원회를 설치하고 등록하여야 합니다. 이 때 타 의료기관 윤리위원회와 업무수행 위탁에 관한 협약을 체결하거나, 공용윤리위원회에 해당 업무를 위탁하고 이를 등록한 경우에도 기관 내에 의료기관 윤리위원회를 설치한 것과 동일한 효력이 발생합니다.

 -의료기관 윤리위원회 위원의 심의 참석이 어려운 경우, 대리인에게 심의 권한의 위임이 가능한가요?

 ▲원칙적으로 위임에 의한 심의는 불가능합니다.

 -전공의도 담당의사가 될 수 있나요?

 ▲물론입니다. 연명의료결정법 제2조에 따라 담당의사는 “‘의료법’에 따른 의사로서 말기환자 등을 직접 진료하는 의사”로 규정되어 있습니다.

 -해당 분야의 전문의 중 “해당 분야”는 무엇을 뜻하나요?

 ▲해당 분야는 특정한 전문분야로 제한되어 있지 않습니다. 의료기관 내에서 사안 별로 의학적 전문성에 기반하여 연명의료중단 등 결정의 대상이 되는 환자의 질환 및 상태를 종합적으로 고려하여 판단하시면 됩니다.

 -담당의사가 속한 의료기관이 아닌 타 기관의 전문의가 연명의료중단 등 결정 및 이행과정에 참여할 수 있나요?

 ▲해당 분야의 전문의가 반드시 동일 기관 소속이어야 하는 것은 아닙니다. 다만, 의료기관 윤리위원회가 설치된 의료기관에서만 연명의료중단 등 결정의 이행이 가능하도록 한 입법 취지를 고려할 때, 해당 분야의 전문의를 외부에서 초빙하더라도, 해당 분야의 전문의가 소속된 외부 의료기관은 의료기관 윤리위원회가 설치된 기관이어야 합니다.

 -연명의료계획서 작성 시 서명이나 기명날인 외에 지장으로도 본인의 작성여부를 확인할 수 있나요?

 ▲환자의 의식이 없는 상태에서 타인이 물리력을 행사하여 대신 지장을 받는 경우가 발생할 위험 등을 고려하여 지장은 유효한 환자 본인확인 방식으로 인정되지 않습니다.

 -연명의료계획서 작성 후 퇴원한 환자가 수개월 후 다시 내원하는 경우, 기존에 작성한 연명 의료계획서의 효력이 유지 되나요?

 ▲연명의료계획서는 연명의료정보시스템으로 등록되어 있는 경우 환자의 입원 및 퇴원 여부와 관계없이 효력이 발생합니다.

 -연명의료결정법 시행 이전 작성된 사전연명의료의향서의 효력은?

 ▲법 시행 이전에 작성된 유사서식(사전의료지시, 사전의료의향서)이나 시범사업 기간 중이라도 보건복지부 및 국립연명의료관리기관이 지정한 시범사업 기관이 아닌 곳에서 작성된 유사서식(사전의료지시, 사전의료의향서)은 연명의료결정법에 따른 사전연명의료의향서의 효력을 갖지 않습니다.

 다만, 환자가 의사를 표현할 수 없는 의학적 상태에 있는 경우에는 2인 이상의 환자가족이 환자의 의사를 진술할 때 그 증거자료로 확인할 수는 있습니다.

 -시범사업 기간 중 작성?등록된 연명의료계획서 및 사전연명의료의향서의 효력은?

 ▲연명의료결정법 시행 이전이라 하더라도, 보건복지부 및 국립연명의료관리기관 설립추진단이 실시한 연명의료 시범사업에 따라 정당한 절차를 거쳐 작성된 사전연명의료의향서와 연명의료계획서는 연명의료 정보처리시스템에 등록되어 연명의료결정법 시행 이후 작성된 사전연명의료의향서 및 연명의료계획서와 동일한 효력을 갖습니다.

 -지속적 식물인간 상태나 뇌사상태 환자도 연명의료를 중단할 수 있나요?

 ▲지속적 식물인간 상태인지 여부나 통상 뇌사상태라고 지칭하는 환자인지 여부는 연명의료를 중단할 수 있는 충분한 요건이 아닙니다.

 어떠한 상태의 환자라 하더라도, 연명의료결정법 제 16조에 따라 오직 담당의사와 해당분야 전문의 1인이 해당 환자가 임종과정에 있는 환자라고 판단하는 경우에만 환자 의사 확인을 거쳐 연명의료를 중단할 수 있습니다.

 -환자가 의식이 있는 경우에도 환자가족이 환자에게 환자의 질병이나 임종과정에 있는지 여부를 알리지 않고 연명의료를 중단 또는 유보할 수 있나요?

 ▲그렇지 않습니다. 연명의료결정법의 입법 취지는 환자가 자신의 질병을 파악하고, 임종과정이 예측되는 시점에 미리 환자 스스로 연명의료중단 등 결정을 하게 하여 환자의 존엄성을 보호하고 환자 최선의 이익을 보장하는 데 있습니다.

 따라서 환자가 의식이 있음에도 불구하고 환자에게 알리지 않고 가족이 대신 연명의료중단에 관한 의사결정을 하여서는 안 되며 담당의사도 환자가 임종과정에 있다는 의학적 판단 및 환자의사의 확인 없이 무조건적으로 가족의 의사결정을 수용하여서는 안 됩니다.

 -담당의사인 전공의가 야간당직 중 환자에 대한 심폐소생술이 필요한 응급상황이 발생했습니다. 전문의가 연락을 받지 않는데, 가족은 옆에서 환자에 대한 심폐소생술을 하지 말라고 이야기할 때 어떻게 해야 하나요?

 ▲이 법에 따른 연명의료중단 등 결정의 이행은 임종과정에 있는 환자라는 판단을 받고, 사전연명의료의향서나 연명의료계획서 등을 통해 연명의료중단 등 결정이 확인된 환자에 대해서만 가능합니다. 그러나 아직 임종과정에 대한 판단이나 결정 등이 확인되지 않은 환자라면, 담당의사는 가족의 요청이 아닌 환자의 상태에 대한 의학적 판단에 근거하여 필요한 의료를 제공해야 합니다. 즉, 응급상황의 발생이 예측 가능한 환자였는지 여부가 중요할 수 있으며, 심정지로 인한 임종의 가능성이 미리 예측되었다면, 해당 환자 및 환자가족과 미리 의논하여 사전에 연명의료중단 등 결정을 할 필요가 있습니다.

 -환자가족 2인 이상의 진술, 환자가족 전원의 합의에 의한 결정에서 환자가족의 범위는 어떻게 되나요?

 ▲연명의료결정법 제 17조에 따라 환자가족의 범위는 배우자와 직계존속 및 직계비속이며, 이에 해당하는 사람이 모두 없는 경우 형제자매가 포함됩니다.

 -환자가족이 없는 환자도 연명의료를 중단하거나 유보할 수 있나요?

 ▲무연고자나 독거노인 등 환자가족이 없는 경우라면, 사전연명의료의향서나 연명의료계획서 작성을 통해 환자 스스로 연명의료중단 등 결정에 관한 의사표시를 한 경우에만 연명의료의 중단 또는 유보할 수 있습니다.

 만일 환자가족이 없는 환자가 의사표현을 할 수 없는 의학적 상태라면 연명의료를 유보하거나 중단할 수 없습니다.

 -환자가족 일부가 해외에 있거나 몸이 불편하여 나머지 환자가족과 한 공간에 모일 수 없는 경우에도 환자가족 전원의 합의에 의한 연명의료중단 등 결정이 가능한가요?

 ▲연명의료결정법 제 18조는 환자의 의사를 확인할 수 없고 환자가 의사표현을 할 수 없는 의학적 상태인 경우 ‘환자가족 전원의 합의’를 통해서 환자를 위한 연명의료중단 등 결정을 할 수 있다고 하고 있으나, 합의의 방법은 구체적으로 규정하고 있지 않습니다.

 따라서 환자가족의 범위 내 본인임을 확인할 수 있고 그에 해당하는 사람들의 합의가 확인된다면, 모든 구성원이 한 날 한 시에 한 자리에 모일 필요는 없으며, 녹음 또는 녹취 등에 의한 확인도 인절할 수 있습니다.

 -치매 등으로 인하여 의사를 표명할 수 없는 사람의 경우에도 가족전원의 합의를 통한 연명의료중단결정 시 의사를 표시할 수 있는 환자가족의 범위에 포함되나요?

 ▲연명의료결정법 시행령 제9조제1항제3호에 따르면 의식불명 또는 이에 준하는 사유로 자신의 의사를 표명할 수 없는 의학적 상태에 있는 사람으로서 해당 의학적 상태에 대하여 전문의 1명 이상의 진단 및 확인을 받은 사람은 환자가족의 범위에서 제외됩니다.

 -환자가족 전원의 합의를 통하여 환자의 연명의료중단 등 결정을 하고자 하는 경우, 5살인 환자의 아들도 합의의 의사를 표현해야 하는지?

 ▲미성년자는 환자를 위한 연명의료중단 등 결정을 할 수 있는 환자가족의 범위에 포함되지 않습니다. 따라서 미성년자와 행방불명자 등 대통령령으로 정하는 사유에 해당하는 사람을 제외하고 환자가족에 해당하는 사람들 전원의 합의로 환자를 위한 연명의료중단 등 결정을 하시면 됩니다.

 -부모가 사망하고 없는 경우, 의사표현이 불가능한 의학적 상태에 있는 손자에 대하여 조부모가 연명의료중단 등 결정을 하고자 하면 가족관계를 어떻게 증명할 수 있는지?

 ▲가족관계증명서에는 “부모, 본인, 배우자, 자녀”의 3대 직계가족이 나타납니다. 따라서 위의 경우에는 환자나 보호자에 의한 가족관계증명서로는 환자가족의 범위가 확인되지 않습니다.

 다만, 부모가 2008.1.1.이후 사망한 경우 본인의 인증서로 로그인하고 부모님을 기준으로 하여 가족관계증명서 발급하면 “조부모-(사망한)부모-본인”이 표시됩니다.

 부모가 2008.1.1.이전에 사망한 경우에는 주민 센터, 구청, 시청 등을 통해 제적등본을 발급하여 조부모임을 확인할 수 있습니다.

 -연명의료결정법 시행 이후 DNR의 효력은 어떻게 되나요?

 ▲DNR(Do Not Resuscitate; 심폐소생술 금지)은 임상에서 많이 활용하고 있는 문서이기는 하나, 의료기관에서 자체적으로 활용하여 오던 임의 서식이며, 작성주체 및 작성방법 등도 통일되어 있지 않습니다. 또한 DNR은 ‘임종과정’이라는 의학적 판단을 전제하기보다 ‘심정지’라는 특수 상황에 대하여 활용되는 서식입니다.

 특히 환자의 의사능력에 대한 확인 없이 가족 또는 불특정 대리인에 의해 환자에 대한 연명의료 유보 또는 중단을 결정하는 경우는 환자의 자기결정을 존중하고 대리결정을 허용하지 않은 연명의료결정법의 입법취지에 부합한다고 보기 어렵습니다. 따라서 연명의료결정법과 관계없이 응급상황 등 의료기관 판단 하에 DNR 사용의 가능성은 있겠으나, 연명의료결정법에 따라 보호받을 수 있는 결정은 아닙니다.

 -연명의료결정법에 따라 연명의료를 유보 또는 중단한 환자의 경우, 보험금 청구 시 불이익을 받게 되나요?

 ▲그렇지 않습니다. 연명의료결정법 제37조에 따라, 이 법에 따라 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 사망한 사람과 보험금수령인 또는 연금수급자에 대하여, 보험금 또는 연금급여 지급 시 불리하게 대우하여서는 안 됩니다.



김기주 기자


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